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日本放射光学会賛助会員入会申込書

賛助会員として入会いたしたく、申込みます。

1

記入日

   年   月   日

2

口数

     口 (1口5万円)

3

会費【年間】

4

フリガナ

 

5

名称

 

 

6

所在地

 

 

 

7

TEL

 

8

FAX

 

9

E-MAIL

 

10

連絡者 氏名

    所属

    TEL

    FAX

 

 

 

 

11

会誌送付先

 

 

 

 

12

会費請求先
※会誌送付先と異なる場合はご記入ください。

 

 

 

13

請求書の宛名

 

14

ご入金方法

□ 銀行振込   □ 郵便振替

19

所定請求用紙

□有  □無 【有の場合はお送り下さい。】

なお、勝手ながら会費は前納制となっておりますので、2年目より8月に請求書をお送りします。

会員番号B